Formulier uitkeringen

De hieronder opgegeven informatie wordt gebruikt ter controle van uw identiteit en is noodzakelijk om tot uitkering van het nettobedrag over te kunnen gaan.

BELANGRIJK: Zowel dit webformulier als de ingevulde regelingskwijting/voorschotakte dienen in ons bezit te zijn vooraleer Vivium tot uitkering van het nettobedrag kan overgaan.

Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Ze worden niet voor commerciële doeleinden gebruikt of doorgegeven aan derden. 

Gegevens voor de uitkering

Vul uw gegevens in in de velden hieronder en druk daarna op versturen.

Gelieve een correct contractnummer in te vullen
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Gelieve een correct rijksregisternummer in te vullen
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Gelieve een correct rekeningnummer in te vullen en ook een juiste combinatie tussen type en je ingevulde rekeningnummer
Dit veld is verplicht.
Gelieve een correct BIC nummer in te vullen
Gelieve een correct emailadres in te vullen
Gelieve een correct controlenummer in te vullen
Dit veld is verplicht.
Het ingevulde IBAN nummer moet beginnen met de waarde BE

Het ingevulde IBAN nummer mag niet beginnen met de waarde BE

Te identificeren tekst CAPTCHA verversen