Paymentform

The information given below will be used to confirm your identity and is needed to be able to carry out the payment of your net amount.

IMPORTANT: We require both the online form and the completed discharge/advance payment contract before Vivium can carry out the payment of your net amount.

The information you provide will be treated as confidential. It will not be used for commercial purposes or passed on to third parties.  

Gegevens voor de uitkering

Vul uw gegevens in in de velden hieronder en druk daarna op versturen.

Gelieve een correct contractnummer in te vullen
This field is mandatory.
This field is mandatory.
This field is mandatory.
Gelieve een correct rijksregisternummer in te vullen
This field is mandatory.
This field is mandatory.
Gelieve een correct rekeningnummer in te vullen en ook een juiste combinatie tussen type en je ingevulde rekeningnummer
This field is mandatory.
Gelieve een correct BIC nummer in te vullen
Gelieve een correct emailadres in te vullen
Gelieve een correct controlenummer in te vullen
This field is mandatory.
Het ingevulde IBAN nummer moet beginnen met de waarde BE

Het ingevulde IBAN nummer mag niet beginnen met de waarde BE

Text to Identify Refresh CAPTCHA